Diabete e vaccini, la parola al medico di medicina generale
Molti pazienti si rivolgono al medico di medicina generale (MMG), soprattutto in questo particolare periodo, per avere indicazioni e supporto sia medico che psicologico. La dottoressa Mariagiovanna Ventroni, Medico di Medicina Generale, affronta in questo articolo alcuni punti fondamentali.
Vaccini e cronicità
La cronicità di per sé rende la situazione clinica dei pazienti, particolarmente fragile ed esposta a maggiori rischi di scompensi. Soprattutto il diabete risente di patologie infettive concomitanti, per cui è indispensabile attuare tutte le strategie per evitare condizioni patologiche che possano determinare uno scompenso glicometabolico, particolarmente difficile per questi pazienti.
Per questo è fortemente consigliato vaccinare questi soggetti, annualmente contro l’influenza stagionale, contro lo Pneumococco, causa di infezioni delle vie aeree e di polmoniti anche piuttosto gravi, nonché di altre patologie a volte banali, a volte più severe come le meningiti.
Questi vaccini, uno annuale per l’influenza, l’altro valido anche per tutta la vita, l’antipneumococco, vengono somministrati stagionalmente, a carico del SSN, agli over 65enni e ai pazienti affetti da patologie croniche.
Sono fortemente raccomandati, in quanto evitano patologie che, per quanto relativamente banali, possono essere particolarmente pesanti e gravi se interessano pazienti affetti da patologie croniche, così come il diabete, ove sarebbero la causa di uno scompenso della patologia che esporrebbe alla manifestazione di complicanze specifiche della malattia diabetica, aggravando probabilmente la gestione globale.
In tempo di pandemia, è naturale consigliare al paziente diabetico di mettere in atto tutte le precauzioni necessarie ad evitare il contagio; il Sars Cov 2 tende purtroppo a manifestare proprio nel paziente diabetico, il quadro clinico più devastante, esponendo anche al rischio di exitus.
Per tale motivo è necessario che il vaccino antiCovid venga somministrato a tutti i pazienti diabetici, sia di tipo 1 (apparentemente meno esposti in realtà, al rischio di malattia severa da Sars Cov 2) sia di tipo 2. La comunità scientifica ha infatti richiesto che proprio i diabetici vengano inseriti nelle prime fasce di somministrazione del vaccino anti Covid 19.
Perplessità dei pazienti rispetto al vaccino
I pazienti che esprimono perplessità rispetto ai vaccini, sono solitamente quelli più giovani e in buon compenso clinico; ritengono inutile vaccinarsi, in quanto si reputano immuni da manifestazioni gravi di patologie che presumono banali.
In realtà, la stessa influenza stagionale tende a manifestarsi in forma severa proprio nei pazienti affetti da patologie croniche, per cui è sempre necessario che il medico formi il paziente sulla sua patologia, sulla migliore gestione possibile e sulla prevenzione delle complicanze, fra cui appunto quadri patologici acuti che potrebbero rendere più critica la gestione della patologia di base.
Altre perplessità o paure sono quelle legate a convinzioni personali dovute a notizie apprese sui vari canali di comunicazione ma senza alcun valore scientifico. Anche in questo caso, il medico di famiglia è spesso la migliore e più autorevole fonte di informazione, per far luce su tali paure e perplessità.
Vaccinazioni consigliate ai pazienti con diabete
Tutte. Compresa quella anti Herpes Zoster. Nelle aree endemiche consiglierei anche quella contro l’encefalite da zecca.
Isolamento sociale e strascico psicologico
La pandemia ha costretto tutti a rivedere le proprie priorità, a ritenere pericolose, situazioni molto comuni del vivere quotidiano, banalmente la stessa abitudine ad andare dal MMG è diventata purtroppo un potenziale pericolo e quindi da evitare. I più autonomi e realizzati individualmente sono comunque riusciti a crearsi una comfort zone che li ha tutelati adeguatamente in questo ultimo anno, anche grazie all’ uso degli strumenti tecnologici. Per tanti altri, la solitudine, la paura di ammalarsi e l’immobilità forzata hanno determinato lo svilupparsi o il manifestarsi di patologie psichiche spesso latenti o ben compensate, che hanno richiesto particolare attenzione e la necessità di aggiustamenti terapeutici per patologie croniche altrimenti ben compensate (soprattutto ipertensione arteriosa e diabete di tipo 2) o la prescrizione di terapie ansiolitiche e antidepressive, non necessarie prima della pandemia.
La presenza del MMG, anche soltanto tramite telefonata o mail per l’invio delle ricette, così come la visita in presenza quando necessaria, servono ad evitare l’emergere di problemi di salute più gravi, oltre che a rafforzare le informazioni riguardo alla necessità, ora più che mai, di un corretto stile di vita e del mantenimento per quanto possibile, di una attività fisica nel limite del consentito, necessaria a mantenere un buono stato psicofisico.
Ruolo MMG (medico di medicina generale) e diabete tipo 1 e 2
In questo anno di vuoto forzato, in cui le visite in presenza sono state tutte annullate, purtroppo anche l’ambulatorio del MMG è diventato, per i motivi esposti prima, una meta poco ambita.
Per molti diabetici questo ha significato perdere la normale routine dei controlli periodici, almeno semestrali, almeno dal MMG. Purtroppo anche il compenso della malattia ne ha subito le conseguenze, con peggioramento delle glicemie e della glicata, senza la possibilità di fare i follow up previsti per patologia.
Per il tipo 1 la situazione è stata ancora più complicata, in quanto la gestione è molto più difficile e articolata, spesso affidata all’utilizzo di strumenti per la valutazione della glicemia e la somministrazione della terapia insulinica, che richiedono particolari competenze non note a tutti i MMG, ma affidate solo agli specialisti.
In questi casi, il supporto è stato ancora più deficitario, in quanto il MMG non è spesso in grado di gestire profili di terapia basal-bolus, tipiche del diabete tipo 1.
Credo di non esagerare nell’affermare che i pazienti diabetici, soprattutto di tipo 1, sono quelli che più stanno risentendo del protrarsi di questa situazione, che impegna gli ospedali ad occuparsi prevalentemente di Covid 19.
Anche per questo ritengo indispensabile, continuare a sensibilizzare sul rispetto delle misure da adottare, per evitare il contagio da Sars Cov 2, in attesa del vaccino per tutti.
Complicanze – MMG e Diabetologia
Il MMG gestisce o meglio coordina tutto il follow up del diabete e le eventuali complicanze, per esempio controllando i fattori di rischio quali disturbi dell’alimentazione, dislipidemia, ipertensione arteriosa, retinopatia, insufficienza renale lieve e moderata, neuropatie periferiche, da solo o inviando agli specialisti in caso di necessità.
Solitamente una terapia adeguata, una formazione ad un corretto stile di vita e la prescrizione di attività fisica, compatibile con le caratteristiche del paziente ma quotidiana, consentono di controllare sufficientemente queste complicanze.
L’invio al centro diabetologico, si rende necessario qualora la compliance del paziente non sia più adeguata, le glicemie non sono più gestibili con le terapie in atto, per esempio nel paziente con DT2 può essere necessario ricorrere a farmaci che richiedono un piano terapeutico stilato dallo specialista. Oppure le complicanze sono talmente gravi da non poter più essere gestite in autonomia dal MMG, come una retinopatia ingravescente o una neuropatia di difficile controllo, un piede diabetico o un’insufficienza renale e cardiaca più severe. Naturalmente le scelte terapeutiche riguardanti le insuline o i farmaci con piano terapeutico sono di pertinenza specialistica.
Rete di supporto fra MMG, associazioni, ambulatori
Purtroppo non esiste una rete di supporto. Il percorso di gestione del paziente diabetico è comunque ben articolato dal mio punto di vista, grazie all’enorme lavoro svolto circa 30 anni fa, almeno qui a Udine, fra MMG e la Diabetologia guidata dai Dott.ri Tonutti e Noacco.
Tale percorso ha permesso una buona competenza e gestione del DT2 sul territorio. Al momento i MMG ritengono che la situazione migliorerebbe tantissimo abolendo i piani terapeutici per farmaci come incretine/inibitori DPP-4 ormai ben conosciuti e indispensabili per curare al meglio il T2. Una rete di supporto, al momento, data la carenza di Medici Diabetologi e la mancanza di tempo dei MMG è molto difficile da realizzare.
Preparazione e competenze
Il diabete, sia di tipo 1 che di tipo 2, è una malattia molto complessa e difficile da capire e conoscere, richiede studio, apertura al cambiamento ma soprattutto capacità di autoderminarsi.
Il medico è solo un timoniere che all’occorenza, impone un cambio di sguardo o una virata alla conduzione della barca. Ma la gestione del quotidiano appartiene necessariamente al malato, che deve pertanto essere adeguatamente edotto e formato, costantemente, al controllo della sua patologia. La formazione deve essere chiara, semplice, ben organizzata e che comprenda ogni aspetto della malattia. Le informazioni vanno date, ribadite e riconfermate, possibilmente verificandone frequentemente, soprattutto all’esordio, la comprensione e l’acquisizione di un metodo. I pazienti hanno voglia di acquisire queste competenze? Nella maggioranza dei casi si, se ben edotti e motivati, con attenzione, comprensione e disponibilità. E con costanti richiami, almeno ogni tre mesi all’inizio o tutte le volte che serve per chi lo richieda.
Cosa possono fare le associazioni
Le associazioni, nelle malattie croniche, sono spesso il supporto più importante per i malati. Nel caso del diabete, sono presenza, aggregazione, unione, amicizia e fondamentali scambi di informazioni ed esperienze, spesso formanti perché condivise. Ciò che può fare di più, in questo momento così difficile per la Diabetologia, è creare più occasioni di aggregazione, possibilmente eventi formativi sulla patologia, che spesso non si ha tempo di approfondire col medico o col diabetologo. Creare delle reti di supporto con “malati esperti” che possano aiutare a risolvere situazioni contingenti, con l’eventuale supervisione di medici disponibili.
dottoressa Mariagiovanna Ventroni,
medico di medicina generale
Rubrica a cura di Sweet Team Aniad FVG
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Da IL PAîS gente della nostra terra edizione cartacea marzo 2021
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